¿Cuántas vidas cuesta no aprender?

Ayer, 28 de octubre de 2026, cientos de personas subieron a dos trenes de alta velocidad con la intención de llegar a sus destinos. Como cualquier otro día. Probablemente, algunas se dirigían a trabajar, otras regresaban a casa y otras iniciaban un viaje que llevaban tiempo esperando. Ninguna tenía motivos para pensar que aquel trayecto sería el último.

El accidente de Urda, en Toledo, ha dejado, según el balance provisional, al menos 68 fallecidos. Apenas nueve meses antes, otras 46 personas perdieron la vida en Adamuz, Córdoba. Dos días después de aquella tragedia, un joven maquinista fallecía en Gelida, Barcelona. Más de un centenar de vidas perdidas en las vías españolas en menos de un año.

Es inevitable preguntarse qué está ocurriendo.

Y también es inevitable anticipar lo que escucharemos durante los próximos días: acusaciones, explicaciones, reproches, peticiones de dimisión, defensas cerradas de la gestión realizada y estadísticas destinadas a demostrar que, pese a todo, el ferrocarril continúa siendo un medio de transporte seguro.

Probablemente, algunas de esas explicaciones serán rigurosas. Otras responderán a intereses políticos bastante menos relacionados con la seguridad ferroviaria.

Pero tengo la sensación de que, una vez más, corremos el riesgo de concentrar el debate en quién tiene la culpa y dejar en un segundo plano una cuestión que considero mucho más trascendente: ¿qué estamos haciendo para evitar que estas tragedias vuelvan a producirse?

Y, sobre todo, ¿qué hemos aprendido de las anteriores?

Cuando lo extraordinario comienza a parecer habitual

Conviene empezar por una precisión imprescindible. No disponemos de evidencias que permitan atribuir los accidentes de Adamuz, Gelida y Urda a una misma causa. Las investigaciones siguen su curso y las circunstancias conocidas apuntan a mecanismos diferentes.

Sería irresponsable afirmar que estamos ante un fallo sistémico sin disponer de pruebas suficientes. Pero también me parece profundamente insatisfactorio aceptar que la inexistencia de una causa común demostrada permita dar por cerrada cualquier reflexión sobre el funcionamiento del sistema ferroviario.

Que dos accidentes tengan causas inmediatas diferentes no significa necesariamente que sus causas organizativas profundas también lo sean.

La gestión del mantenimiento, los mecanismos de supervisión, la comunicación entre operadores, los procedimientos de seguridad, la identificación de riesgos y la toma de decisiones son elementos que merecen ser examinados más allá de cada acontecimiento concreto.

Y no estoy pensando exclusivamente en el ferrocarril.

Hace apenas dos años, el 29 de octubre de 2024, la DANA que asoló buena parte de la provincia de Valencia dejó una tragedia cuyas consecuencias seguimos viviendo y cuya gestión todavía suscita interrogantes fundamentales.

¿Qué información estaba disponible? ¿Quién la recibió? ¿Cómo se interpretó? ¿Qué decisiones se adoptaron? ¿Cuándo se perdió la posibilidad de reducir significativamente las consecuencias de la emergencia?

En abril de 2025, el apagón eléctrico que afectó a la península ibérica puso de manifiesto la extraordinaria complejidad y vulnerabilidad de sistemas esenciales para nuestra vida cotidiana. Hoy conocemos mucho más sobre sus causas técnicas gracias a la investigación europea, que identificó una concatenación de factores, pero conocer el mecanismo del fallo no agota las preguntas sobre las decisiones, la supervisión y las medidas necesarias para evitar su repetición.

La crisis migratoria de Ceuta del pasado verano volvió a situar en el centro del debate cuestiones relacionadas con la anticipación, la valoración de las advertencias, la coordinación institucional y la respuesta ante acontecimientos que evolucionan con enorme rapidez.

Y, por supuesto, no podemos olvidar la pandemia de COVID-19.

No pretendo establecer equivalencias entre acontecimientos de naturaleza tan diferente. Una pandemia no es un accidente ferroviario, como tampoco una inundación es un fallo eléctrico. Las responsabilidades están distribuidas entre instituciones distintas, de diferentes ámbitos territoriales y bajo gobiernos de diversos signos políticos.

Sin embargo, todos estos episodios justifican formular una pregunta transversal:

¿Están nuestras instituciones suficientemente preparadas para anticipar, interpretar y gestionar situaciones de riesgo e incertidumbre?

No sabemos si existe un problema estructural compartido. Pero la acumulación de acontecimientos graves debería ser motivo suficiente para investigarlo.

El problema no es equivocarse. Es cómo estamos organizados para evitar que un error termine en una tragedia

Desde la teoría de las organizaciones existe una extensa literatura sobre las denominadas High Reliability Organizations, organizaciones de alta fiabilidad que operan en entornos donde determinados errores pueden tener consecuencias catastróficas.

Una de sus principales características es que no interpretan la ausencia de accidentes como una demostración suficiente de que todo funciona correctamente. Prestan atención a las anomalías, a las pequeñas desviaciones, a los incidentes sin consecuencias graves y a las señales que pueden anticipar problemas mayores. Porque una organización puede funcionar aparentemente bien durante años y, sin embargo, estar acumulando vulnerabilidades que todavía no han producido consecuencias visibles.

Diane Vaughan estudió un fenómeno particularmente inquietante al analizar el desastre del transbordador espacial Challenger: la normalización de la desviación. Determinadas anomalías que inicialmente resultan inaceptables pueden terminar incorporándose al funcionamiento habitual de una organización cuando se repiten sin producir consecuencias graves.

Lo excepcional acaba pareciendo normal.

No estoy afirmando que esto haya sucedido en los accidentes ferroviarios recientes. No tenemos evidencias suficientes para sostenerlo. Pero sí creo que deberíamos preguntarnos hasta qué punto nuestras organizaciones públicas disponen de mecanismos efectivos para identificar esas desviaciones y corregirlas antes de que tengan consecuencias irreversibles.

Y hay otra cuestión especialmente importante.

Con frecuencia, después de una tragedia, las investigaciones identifican un error humano. Una decisión equivocada, una advertencia mal interpretada, un procedimiento incorrectamente aplicado. Pero identificar el error que desencadenó un accidente no equivale a explicar por qué el sistema permitió que ese error se convirtiera en una catástrofe.

Los sistemas de seguridad se diseñan precisamente porque sabemos que las personas podemos equivocarnos. Por eso, cuando una decisión humana tiene consecuencias devastadoras, necesitamos investigar no solamente quién la adoptó, sino también qué mecanismos debían haber impedido que produjera esas consecuencias.

La responsabilidad individual importa. La responsabilidad organizativa, también.

¿Y qué hemos aprendido de la pandemia?

Hay un antecedente que me parece especialmente revelador.

En agosto de 2020, cuando España estaba inmersa en la crisis sanitaria de la COVID-19, un grupo de veinte investigadores y especialistas publicó en The Lancet un llamamiento a realizar una evaluación independiente de la respuesta institucional a la pandemia.

No reclamaban una investigación destinada a repartir culpabilidades políticas. Pedían una evaluación rigurosa, multidisciplinar y transversal que permitiera comprender qué había funcionado, qué había fallado y qué debíamos modificar para afrontar futuras emergencias sanitarias.

La propuesta era tan sencilla como trascendente: aprender de lo ocurrido.

Aquella evaluación finalmente se realizó. El informe sobre el desempeño del Sistema Nacional de Salud frente a la pandemia, publicado en 2023, examinó quince dimensiones de la respuesta institucional y formuló una hoja de ruta con doce grandes líneas de actuación y 72 acciones. Un trabajo de enorme valor, elaborado con la participación de numerosos especialistas y profesionales.

¿Y después?

En 2024, Beatriz González López-Valcárcel e Ildefonso Hernández-Aguado, dos de los investigadores que habían impulsado aquella iniciativa, publicaron en Gaceta Sanitaria una reflexión que debería hacernos pensar. Reconocían la calidad del informe, pero cuestionaban los retrasos en su difusión y reclamaban mecanismos efectivos para garantizar que sus recomendaciones se implementaran y fueran objeto de seguimiento.

No se trata de afirmar que nada se haya hecho desde entonces. Se han introducido reformas y desarrollado nuevas capacidades institucionales. Pero ¿podemos demostrar qué proporción de aquellas recomendaciones se ha ejecutado? ¿Qué resultados han producido? ¿Qué vulnerabilidades se han corregido? ¿Cuáles permanecen?

Es aquí donde encuentro uno de los grandes problemas de nuestra gestión pública.

Podemos llegar a investigar exhaustivamente una tragedia y, sin embargo, no ser capaces de demostrar cuánto hemos aprendido de ella.

Y eso debería preocuparnos bastante más de lo que parece. Porque investigar lo sucedido es necesario, pero no suficiente.

Una investigación puede permitir determinar las causas de un acontecimiento y establecer responsabilidades. Una evaluación debe ayudarnos a comprender por qué se produjeron determinados resultados, qué alternativas existían y qué cambios pueden mejorar nuestra capacidad de actuación futura.

Y, sobre todo, necesitamos comprobar si esos cambios funcionan. La evaluación de políticas públicas no puede convertirse en otro procedimiento que damos por concluido cuando se publica un informe. Su verdadero valor aparece cuando sus resultados permiten transformar las decisiones y las organizaciones.

La política de las explicaciones y la dificultad de reconocer errores

Hay otra dimensión de este problema que me resulta especialmente preocupante: nuestra cultura política.

Sospecho que los próximos días volveremos a asistir a un espectáculo que conocemos demasiado bien. Unos exigirán responsabilidades inmediatas. Otros defenderán que las investigaciones deben concluir antes de plantear determinadas consecuencias políticas.

Unos encontrarán argumentos para demostrar que todo se ha gestionado mal. Otros destacarán los datos que permiten sostener que el sistema funciona correctamente.

Y, en medio de esa confrontación, quienes no sentimos la necesidad de justificar cualquier actuación del partido con el que simpatizamos, ni de condenar automáticamente cualquier decisión del adversario, tendremos que intentar distinguir las evidencias de los relatos interesados.

No me interesa establecer una equidistancia artificial.

La responsabilidad política debe ser proporcional a la capacidad de decisión. Quien gobierna tiene obligaciones que no pueden trasladarse a quien fiscaliza su actuación.

Un ministro puede no haber intervenido en ninguna de las decisiones que desencadenaron un accidente y, sin embargo, tener que responder políticamente por el funcionamiento del sistema bajo su responsabilidad.

La responsabilidad política no es equivalente a la responsabilidad penal ni requiere demostrar una negligencia personal. Por eso me parece perfectamente legítimo que se plantee la continuidad de los responsables políticos cuando se producen tragedias de semejante magnitud. Pero también creo que una dimisión, por justificada que resulte, no garantiza por sí misma que el sistema sea más seguro al día siguiente.

Y ahí aparece otra dificultad.

El estilo comunicativo de algunos responsables públicos, frecuentemente caracterizado por la confrontación política, puede resultar eficaz en determinados debates partidistas, pero plantea dificultades evidentes cuando lo que se necesita es transmitir serenidad, credibilidad y capacidad de autocrítica.

Este estilo no demuestra una mala gestión técnica de la seguridad ferroviaria, por ejemplo. Sería injusto establecer esa relación. Pero la confianza institucional depende también de la credibilidad de quienes ofrecen las explicaciones. Y una comunicación construida habitualmente sobre la confrontación puede terminar dificultando esa credibilidad precisamente cuando más necesaria resulta.

El problema, en cualquier caso, trasciende a un ministro y a un gobierno.

Me preocupa que hayamos desarrollado una cultura política en la que reconocer un error equivale a proporcionar munición al adversario. Porque, en esas circunstancias, los incentivos pueden resultar perversos.

Cuando el objetivo principal consiste en demostrar que una administración no es responsable de lo sucedido, existe el riesgo de que la búsqueda de explicaciones se convierta en un ejercicio de justificación defensiva. Y cuando lo fundamental para la oposición consiste en demostrar que absolutamente todo se hizo mal, también se dificulta la construcción de un diagnóstico riguroso.

La paradoja es inquietante:

Cuanto mayor es nuestra necesidad de aprender de los errores, mayores pueden ser los incentivos políticos para no reconocerlos.

Y una democracia no debería obligar a sus ciudadanos a elegir entre confiar en la versión del Gobierno o en las acusaciones de la oposición. Debería proporcionarles instituciones capaces de ofrecer evidencias independientes, transparentes y verificables.

¿Cuántas vidas podrían haberse salvado?

Creo que esta es una de las preguntas más difíciles, pero también una de las más importantes.

Las crisis que hemos vivido en los últimos años han ocasionado una cantidad extraordinaria de víctimas mortales. Solo la pandemia dejó una cifra devastadora de fallecimientos. La DANA de octubre de 2024 causó 241 muertes, según el balance oficial de octubre de 2026. Y, en apenas nueve meses, los accidentes ferroviarios de Adamuz, Gelida y Urda han provocado al menos 115 fallecimientos.

Pero sería incorrecto atribuir todas esas muertes a errores de gestión pública. No todas las consecuencias de una catástrofe son evitables. No todas las decisiones adoptadas bajo incertidumbre pueden juzgarse como si sus responsables hubieran conocido anticipadamente lo que iba a ocurrir. Y no podemos confundir un resultado trágico con la demostración automática de una negligencia.

Sin embargo, tampoco deberíamos aceptar que la complejidad de los acontecimientos impida evaluar si existieron oportunidades razonables para reducir sus consecuencias.

¿Cuántas muertes de la pandemia podrían haberse evitado con una respuesta institucional diferente? ¿Cuántas víctimas de la DANA podrían haberse salvado mediante determinadas decisiones de alerta y protección? ¿Qué accidentes podrían haberse prevenido mediante mejores mecanismos de supervisión y mantenimiento?

No tenemos respuestas suficientemente sólidas para todas estas preguntas. Y precisamente por eso necesitamos evaluaciones rigurosas. Evaluaciones capaces de reconstruir las decisiones adoptadas, considerar la información disponible en cada momento y examinar qué alternativas eran realmente viables.

No para inventar cifras de mortalidad evitable ni para atribuir responsabilidades sin fundamento. Sino para comprender qué capacidad de prevención estamos desaprovechando.

Porque la pregunta no es cuántas personas han muerto mientras las instituciones gestionaban una crisis, sino cuántas podrían seguir vivas si esas instituciones hubieran actuado de otra manera razonablemente exigible.

Esta diferencia resulta fundamental. Y deberíamos prestarle mucha más atención.

La calidad institucional no se demuestra cuando todo funciona bien

En evaluación de políticas públicas solemos distinguir tres grandes contribuciones: improvement, enlightenment y accountability.

Mejorar, comprender y rendir cuentas. Tres funciones que, ante situaciones como las que estamos viviendo, adquieren una relevancia extraordinaria. Necesitamos comprender qué ha ocurrido, identificar qué debemos mejorar y exigir responsabilidades por las decisiones adoptadas y por el cumplimiento de los compromisos de mejora.

Pero ninguna de estas funciones puede desarrollarse adecuadamente si la evaluación queda subordinada a la necesidad política de defender una determinada actuación.

Por eso creo que deberíamos avanzar hacia un sistema de evaluación transversal de las grandes crisis y emergencias que trascienda los departamentos ministeriales, las administraciones territoriales y los ciclos políticos.

Un sistema que no se limite a investigar cada acontecimiento de forma aislada, sino que permita identificar patrones organizativos, problemas recurrentes de coordinación, debilidades en la interpretación de las alertas y dificultades en la toma de decisiones.

Que haga públicas sus recomendaciones. Y, sobre todo, que permita comprobar periódicamente qué medidas se han implementado y qué resultados están produciendo.

No necesitamos únicamente saber si se ha aprobado una nueva norma, aumentado un presupuesto o modificado un procedimiento. Necesitamos conocer si esas actuaciones están mejorando efectivamente nuestra capacidad para proteger a la población.

Porque la verdadera medida de la calidad de una organización pública no es su capacidad para demostrar que ha cumplido todos los procedimientos, sino su capacidad para producir resultados, reconocer sus limitaciones y mejorar continuamente.

Y esto incluye algo que considero esencial: aprender a gestionar la incertidumbre.

Ninguna administración puede garantizar que nunca se produzca un accidente o una catástrofe. Pero sí podemos exigir que disponga de mecanismos adecuados para anticipar los riesgos, interpretar correctamente las advertencias, adoptar decisiones prudentes y corregir los errores detectados.

No debemos exigir infalibilidad. Debemos exigir competencia, transparencia y responsabilidad.

Al final, la incertidumbre la pagamos nosotros

Hay algo que no deberíamos perder de vista entre estadísticas, investigaciones técnicas, declaraciones institucionales y disputas políticas.

Una persona compra un billete de tren. No conoce el estado de las soldaduras de los carriles, la configuración de los sistemas automáticos de protección ni los protocolos que debe seguir un centro de control cuando se produce una avería.

Tampoco tiene por qué conocerlos. Confía en que alguien ha hecho correctamente su trabajo.

Exactamente igual que confiamos en que los sistemas de alerta funcionarán cuando se aproxime una emergencia, en que las infraestructuras eléctricas están adecuadamente supervisadas o en que los servicios sanitarios disponen de mecanismos suficientes para protegernos ante una nueva amenaza.

Esa confianza no es ingenuidad. Es una condición indispensable para el funcionamiento de cualquier sociedad moderna.

No podemos convertirnos en especialistas en ingeniería ferroviaria, epidemiología, meteorología, sistemas eléctricos y gestión de emergencias para comprobar personalmente que estamos seguros. Delegamos esas responsabilidades en organizaciones especializadas y en instituciones públicas que deben regularlas, supervisarlas y garantizar su funcionamiento.

Y aquí aparece una asimetría que me parece profundamente relevante.

Los responsables institucionales adoptan decisiones sobre inversiones, prioridades, mantenimiento, supervisión, organización y gestión del riesgo. Pero quienes podemos terminar soportando las consecuencias de esas decisiones somos nosotros. Los ciudadanos.

También quienes no compartimos las interpretaciones radicalizadas que unos y otros construyen para justificar sus posiciones políticas.

Quienes no queremos elegir entre dos relatos enfrentados, sino disponer de información rigurosa para comprender qué ha ocurrido.

Quienes no exigimos que alguien dimita necesariamente después de cada tragedia, pero tampoco aceptamos que la ausencia de una responsabilidad individual demostrada equivalga a una gestión institucional satisfactoria.

Quienes entendemos que una catástrofe puede ser inevitable, pero que sus consecuencias no tienen por qué serlo en la misma medida.

Y quienes, después de escuchar tantas veces que se investigará hasta el final y que se adoptarán todas las medidas necesarias, queremos comprobar qué se ha hecho realmente.

Porque la incertidumbre tiene una parte inevitable, inherente a la complejidad de nuestras sociedades.

Pero existe otra incertidumbre mucho menos aceptable, la que generan unas instituciones cuando no son capaces de explicar satisfactoriamente cómo han actuado, qué han aprendido y qué están haciendo para evitar que los mismos errores vuelvan a producirse.

Esa incertidumbre no es una fatalidad. Es, al menos en parte, una cuestión de calidad institucional.

Y la confianza no se recupera simplemente pidiendo a los ciudadanos que sigamos confiando. Se recupera ofreciendo razones verificables para hacerlo.

Por eso, después de todo lo vivido, creo que deberíamos cambiar algunas de las preguntas que dominan habitualmente el debate público.

No se trata únicamente de saber quién responde por lo que ha sucedido. Se trata también de saber quién responde por aquello que podría haberse evitado.

No se trata solamente de determinar si una tragedia tuvo causas excepcionales. Se trata de comprobar si nuestras instituciones están mejor preparadas para afrontar la siguiente.

Y no se trata de exigir responsabilidades políticas para satisfacer momentáneamente la indignación ciudadana. Se trata de exigir una rendición de cuentas que incluya las decisiones adoptadas, sus resultados y el aprendizaje que han generado.

Porque no podemos exigir a nuestros gobernantes que eviten todas las tragedias. Pero sí podemos exigirles que hagan todo lo razonablemente posible para prevenirlas, que respondan por sus decisiones y que demuestren que cada tragedia nos deja instituciones mejor preparadas para evitar la siguiente.

Lo verdaderamente insoportable no es descubrir que nuestras instituciones son falibles. Lo verdaderamente insoportable sería descubrir que, después de tantas vidas perdidas, seguimos sin aprender lo suficiente de nuestros propios errores.

Y mientras eso no cambie, seguiremos siendo los ciudadanos quienes paguemos el precio más alto.

No necesariamente quienes tomaron las decisiones.

Sino quienes, un día cualquiera, simplemente necesitaban coger un tren.